年　　月　　日　　

　　　南大隅町長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（申請者）　氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
続柄　（　　　　）　　　　　　　　　　
電話　（　　　　―　　　―　　　　）　

　　所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条、第７条の15の８、同令第46条及び第48条の７に定める障害者・特別障害者としての認定を申請します。

対象者	住所		
	氏名		生年月日		
申請理由	所得税確定申告等に使用するため	

　※　認定にあたっては、要件確認のため必要に応じて、対象者の介護保険等の情報を町が調査・確認することに同意します。
　　　対象者の障害の事由の変更・消滅が生じた場合、速やかに町長にその旨を報告します。

対象者氏名　（自署）　　　　　　　　印　　

本人記入できないため（続柄　　　）の　　　　　　　　が代筆