照　明（有　・　無）
利用者（一般・学生）	課　長	参　事	課長補佐	主　幹	係　長	係	

根占ふれあいドーム利用許可申請書
令和　　　年　　月　　日　　
　　　南大隅町長　　　　　様

	申　請　者	住　　所		
		利用団体		
		代表者名	　	
		電話番号		

下記のとおり、根占ふれあいドームを利用したいので、許可くださるよう申請します。

記

利用日時	　令和　　　年　　月　　日　　　　時　　　分～　　　　時　　　分
（　　　時間　　分）	
利用目的	※具体的に記入してください。	
利用範囲	テニスコート	１・２	照明時間	　　　時　　分～　　時　　分
（　　　時間　　分）	
	ゲートボール	　１・２　３・４	照明時間	　　　時　　分～　　時　　分
（　　　時間　　分）	
利用人員	一般　  人（男  人・女  人）・学生 　 人（男  人・女 　人）	
利用する
用具		
※使用料	　　　　　　　　　　円	

　上記の使用料を免除・減額してくださるよう申請します。
申請者　　　　　　　　　　	
※　　　　　　　　　　　　　決　定　・　却　下	
※根拠	使用料免除
規則第６条第１項第１号　　による。	規則第６条第１項第１号　による。	
	使用料減額
規則第６条第１項第２号　　による。	規則第６条第１項第２号　による。
	
※決裁	課　長	参　事	課長補佐	主　幹	係　長	係	決 定 年 月 日	
							年　月　日	
　　※欄は、記入しないでください。