入場料徴収（ 有 ・ 無 ）
照　　　明（ 有 ・ 無 ）
利　用　者（一般・小中高生）	課長	参事	課長補佐	主幹	係長	係	
							
大泊海浜公園施設利用許可申請書

令和　　年　　月　　日　

　　南大隅町長　　　　　様	
	申請者	住所		
		利用者及び団体		
		代表者名	　	
　　下記のとおり、大泊海浜公園の施設を利用したいので、許可くださるよう申請します。
記
利用日時	令和　　年　　月　　日　　時　　分　～　　時　　分　
（　　時間　　分）	
利用目的	
	
利用範囲	ゲートボール	１面分
２面分	照　　明
利用時間	 時　 分 ～ 　時 　分
（　　時間　　分）	
利用責任者	（連絡先）　　　-　　　　-	
利用人員	一般　  人 ・ 小中高生 　 人（小　　人・中　　人・高　　人）	
使用料	円	備　考		

　上記の使用料を減免してくださるよう申請します。
申請者　　　　　　　　　	
根拠	使用料免除	規則第４条第２項第　 号		
	使用料減額	規則第４条第３項第　 号	円	
決裁	町長	副町長	総務課長	課長	参事	課長補佐	主幹	係長	係